결   석   계

담임	원감(전결)

반 명 :

유아명:

다음과 같은 사유로 결석 (하고자, 하였으므로) 보호자(법정대리인)가 서명하여 결석신고서를

제출합니다.

1. 결석사유 :

2. 결석기간 :           월       일부터

월       일까지    (       ) 일간

■ 결석 사유에 따른 증명서류

1. 의사진단서 또는 의견서 (      )

2. 병원처방전 또는 약봉토 (      )

3. 기타 (                        )

* 증명서류는 확인용임

■ 확인 후 처리방법 : 회수 (        ), 파쇄요청(         )

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집근거
결석 업무 처리	반, 성명, 보호자성명 의사진단서 또는 의견서*	「유아교육법」 제14조

※ 의사소견서, 진료확인서 등으로 병명, 진료기간 등이 기록된 증빙서류

20    년    월    일

보호자(법정대리인) 성명 :                      (서명 또는 인)

새삼선유치원장 귀하