2024년 서울형 교육복지사업

유아맞춤통합지원 프로그램 신청서

우리 원은 올해 2024 서울형 교육복지학교로 지정되어 유아맞춤통합지원 프로그램을 실시하게 되었습

니다. 이에 전문가와 일대일 활동을 통해 심리∙정서, 적응∙관계 등 지원이 필요한 어린이를 신청받아

프로그램을 진행하게 되오니 아래 내용을 참고하시어 신청하여 주시기 바랍니다.

◈ 활동기간 : 2024년 5월  ~ 12월

◈ 대상유아 : 만5세 유아 2명

◈ 활동장소 : 유치원

◈ 활동내용 : 전문가와 1:1 모래놀이치료 활동 (프로그램 참가비는 무료)

◈ 활동시간 : 매주 화요일 주1회 (4시~5시) - 14회 예정

( 5월 14일(화)부터 시작 예정입니다.)

◈ 신청방법 : 4월 24일(수) 10시에 유치원 메일(81samsun@hanmail.net)로 신청서를 제출하여

선착순으로 2명을 접수받습니다.

* 타기관 상담(놀이치료 등) 중이거나 예정인 자는 신청 제외 대상입니다.

유아

성 명

생년월일

년     월     일

연령/성별

만    세  /  ▢남   ▢여

신청사유

유아에게 본 프로그램이 필요한 이유를 체크해주세요.(중복체크 가능)

▢언어표현 향상  ▢또래관계 및 사회성 향상 ▢유아발달 향상

▢기타(                                     )

동의사항

☞ 프로그램 활동일에 결석하지 않습니다.  ( □ 예 )

* 매주 화요일 4시~5시에 프로그램을 진행하오니 하원시 참고하여주시기 바랍니다.

☞ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.  ( □ 예 )

- 위 개인정보 수집‧이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 하지만 동의하지 않을 경우 프로

그램 참여에 어려움이 있을 수 있습니다.

상기 본인은 유아맞춤통합지원 프로그램에 대한 내용을 충분히 숙지, 이해하였으며 위의 사항을 준수할 것

을 동의하고 프로그램을 신청합니다.

2024년   월    일

보호자 :              (서명)

새 삼 선 유 치 원 장 귀하